Prévention sida: revue de presse et analyse

Enfin, il se passe quelque chose ! Mercredi, Philippe Adam a annoncé les résultats de l’essai IprEx en exclusivité sur Minorités, avant tout le monde, et selon lui, cet essai d’évaluation de la prévention du VIH chez les gays grâce à une pilule quotidienne (Truvada) donnait des résultats décevants. Tout de suite après, en France et surtout à l’étranger, l’avis fut unanime : cet essai était un succès sans précédent. Minorités s’est trompé, donc.

filet
Didier Lestrade

par Didier Lestrade - Dimanche 28 novembre 2010

Journaliste, écrivain, co-fondateur d'Act Up Paris et de Têtu, Didier Lestrade a toujours été en dehors du placard, comme gay, comme séropositif ou comme activiste. On dit qu'il est méchant, en fait il dit juste ce qu'il pense.

filet

Enfin, il se passe quelque chose ! Mercredi, Philippe Adam a annoncé les résultats de l’essai IprEx en exclusivité sur Minorités, avant tout le monde, et selon lui, cet essai d’évaluation de la prévention du VIH chez les gays grâce à une pilule quotidienne (Truvada) donnait des résultats décevants. Tout de suite après, en France et surtout à l’étranger, l’avis fut unanime : cet essai était un succès sans précédent. Minorités s’est trompé, donc.

B

ien que, non. Je ne pense pas exactement la même chose que Philipe Adam, mais j’arrive aux mêmes conclusions. Cet essai ne donne pas de bons résultats. Pour commencer par : tout le monde s’étonne qu’une bithérapie donnée à des gays séronégatifs les protègerait dans une certaine mesure, contre le VIH ! Incroyable ! C’était si improbable scientifiquement ? Tous les gens qui connaissent un peu le VIH savaient que ça marcherait, même avant la fin des essais.  Retour en arrière sur cette semaine de folie sida.

Et que ça soit réglé une fois pour toutes, dès le début de ce papier : je suis EN FAVEUR (comme Philippe Adam d’ailleurs) de la PreP, ce qu’on appelle prophylaxie pré-expostion pour le commun des mortels, qui consiste à donner des traitements contre le VIH à des personnes qui sont à risque de contracter le virus (prostituées, rent boys, toxicos, etc.). J’ai toujours pensé que ça marcherait, c’est pourquoi je me suis fritté à mort avec Act Up quand ces derniers ont fait capoter les premiers essais de PreP chez les femmes prostituées en Thaïlande et en Afrique. Ils leur ont dit que le traitement serait toxique alors que l’on sait désormais qu’il provoque uniquement… des nausées. On a perdu 5 ans de recherche à cause d’Act Up-Paris. C’est ce que le groupe américain TAG appelle de « l’activisme irrationnel ». Certains médias se sont déjà demandés déjà si des millions de personnes étaient devenues séropositives à cause d'Act Up-Paris.

 

Donc, on savait que ces résultats seraient positifs. Mais un essai sert toujours à apporter une preuve scientifique. Et les résultats ne sont franchement pas à la hauteur des espoirs : une protection de 44% seulement.  Les investigateurs de l’essai comptaient sur une protection de l’ordre de 55 à 60%, avec un rapport d’efficacité inverse. Tout ça chez des gays hyper suivis au cours de l’essai, encouragés mois après mois, informés sur la prévention, etc. Avec des participants qui, c’est dit dans le papier original du New England Journal of Medecine, ont été si bien suivis en termes de prévention qu’ils ont réduit d’eux-mêmes les risques sexuels ET les partenaires. Donc avec moins de risque, le taux de protection n’est pas plus élevé ? Et puis, come disait publiquement un membre du TRT-5 : « Est ce qu'une pilule contraceptive efficace à 44% serait acceptable sur le marché français pour empêcher d'avoir des bébés en faisant l'amour sans capote ? ». Je crois que ça dit tout.

 

 

Un tsunami médiatique

 

Mais nous devons être des idiots qui ne comprennent pas car le 23 novembre restera dans l‘histoire du sida comme un landmark de joie. À travers le monde, les titres de presse étaient révélateurs : « Drug study raises AIDS prevention hopes » (The Financial Times), « Daily Pill Greatly Lowers AIDS Risk, Study Finds" (The New York Times),  « Daily Pill Slashes Risk of HIV Infection in Study » (The Wall Street Journal) et après ça s’emballe : « Most hopeful day In 30 years Of AIDS » (The Associated Press), « Sida, une pilule miracle » (Paris-Match). Remarquez  que le Wall Street Journal titre sur quelque chose comme : « Une pilule quotidienne décapite la transmission du sida dans une étude ».

 

En France, les associations ont été plus mesurées : le groupe TRT-5 annonce : « IprePx : premiers pas vers la PreP ». Le communiqué de presse de l’ANRS est plus argumenté et permet de tout comprendre l’enjeu de l’affaire (à lire donc), mais se termine par le paragraphe : « Une grande avancée de la recherche, mais pas de conséquences immédiates en santé publique ». Aides me fait toujours rire : « Capotes ou traitements, pourrons-nous un jour choisir ? ». Sur VIH.org, une analyse plus sérieuse et un titre qui n'enfonce pas des portes : « Prophylaxie Pré-exposition : les premiers résultats iPrEx chez les ISH ». Chez Sidaction, avec tout l'argent qu'ils ont, pas une seule dépêche sur le sujet ou alors elle se cache si bien qu'on ne la voit pas. Aux deux extrémités du dialogue, ce que disent Act Up et Warning, on s’en fout.

 

Dans les médias gays, la nouvelle n’a pas été particulièrement développée, quand on pense que les articles sur l’essai ont fait la une de la presse internationale et même la PQR française en a fait des titres de couverture. C’est vraiment étrange, ça fait plusieurs fois que je remarque ce phénomène : quand une news sur le sida a un écho énorme à travers le monde, les médias gays ont tendance à ne pas suivre le mouvement et en relativiser l’importance, comme pour signifier « Oui OK, c’est important, mais on va faire une toute petite brève et on ne va surtout pas analyser les datas ». Luc Biecq, chez Têtu, n’en parle que… le lendemain (et en troisième position sur la newsletter) : « Un médicament pour se protéger du sida ? Prudence ! ». Bouh, j’ai peur ! Illico réagit la veille, avec une news prioritaire : « VIH, les antirétroviraux réduisent les risques d’infection chez les homosexuels ».  Yagg reconnaît, le même jour : « VIH, résultats mitigés pour le premier essai de traitement pré-exposition chez les gays ». Une note en passant : les brèves de ces médias gays n’ont pas été très lues par les gays eux-mêmes. 5000 personnes chez Têtu, 45 qui recommandent la news de Yagg, c’est pas besef.

 

 

Ce que j’en pense

 

Je trouve normal que les médias et les associations encouragent cet essai et voient dans le verre mi-plein / mi vide des résultats un aspect largement positif, surtout quand on se rappelle que les vaccins patinent et n’avancent pas, malgré la portion financière conséquente qui leur est attribuée pour mener les recherches. Les résultats d’IprEx ouvrent effectivement une voie de prévention thérapeutique du VIH qui aurait du être encouragée depuis longtemps, surtout depuis que les formules génériques de Truvada (la bithérapie de l’essai) ne coûtent que 140$ par an dans les pays pauvres, contre 5000 à 15.000$ dans les pays riches comme les USA.

 

Je suis toujours épaté, aussi, excusez-moi d’être trop candide, de voir que l’on discute désormais de ces essais par communiqués de presse interposés. Les unes après les autres, les associations ont donné leur point de vue avec des textes rapides, qui n’analysent pas vraiment les données scientifiques ou le contexte, qui donnent des chiffres crus sans expliquer comment on est arrivés à de tels résultats. Il y a même des membres du TRT-5, le groupe thérapeutique qui rassemble les principales associations de lutte contre le sida françaises, qui considèrent que le communiqué de presse n’a pas été approuvé par tout le monde et qu’il a été rendu public sans l’aval de tous. Ça fait un peu tache. Les associations devraient être plus transparentes et communiquer le sens des discussions internes, celles qui aboutissent à des consensus dans les réunions. C’est un essai pivotal très important, dont on attendait les résultats depuis longtemps. De plus, c’est un essai qui concerne en priorité les gays et qui va faire basculer la recherche dans une nouvelle direction. Ça mérite d’être discuté entre gays non ?

 

Alors je vais dire ce que je pense et ce que j’ai entendu dire autour de moi. 44% de protection contre la contamination du VIH, j’ai toujours considéré que ce serait un bon chiffre dans un essai de PreP tel qu’on pouvait l’envisager il y a quelques années encore. Encore une fois, c’est beaucoup plus efficace que ce que pourrait apporter n’importe quel essai vaccinal à l’heure actuelle – et on n’est pas prêt de voir un vaccin protèger à 44%. Oui, deux antirétroviraux réduisent les cas de contamination par le VIH, mais il y a pas mal de choses qu’il faut prendre en considération dans ces résultats.

 

 

1°) 2 est mieux que 1

 

Tout d’abord, la PreP telle qu’on en parlait depuis des années, c’est une molécule, un antirétroviral, le Viread, pris une fois par jour en une pilule (monoprise). Depuis deux ans, l’idée scientifique est plutôt d’utiliser deux antirétroviraux, compris dans une seule pilule par jour, le Truvada. Donc la PreP a déjà évolué d’un médicament vers 2 médicaments, selon l’argument scientifique bien connu dans la virologie : deux molécules sont forcément plus efficaces qu’une seule.

 

Avec deux antirétroviraux (donc + chers, appartenant au même labo pharmaceutique, mais je reviendrai sur ça plus tard), on est obligé d’insister sur le fait que le résultat n‘est pas formidable. Une bithérapie de 2 molécules puissantes et bien tolérées (vraiment) ne ferait donc pas mieux ? Normalement, on pouvait espérer une couverture plus large, qui soit en rapport avec le coût des médicaments.  C’est ce qu’on appelle le rapport coût efficacité et je ne le trouve pas renversant ici. Le point, comme certains l’ont remarqué : avec un coût pareil, est-ce que cet essai peut avoir des indications chez les gays les plus à risques, comme les prostitués ? Je pense que oui, mais est-ce que l’Etat pensera de même avec des données si faibles ? Qui va payer pour un résultat non garanti ? Est-ce que le laboratoire risque des procès si le traitement n’empêche pas des contaminations ? De plus, est-ce que les résultats mi figue mi raisin de cet essai sont à attribuer au fait que l’étude a été menée chez des gays ? Autrement dit, peut-on espérer de meilleurs résultats d’efficacité chez les hétéros ? Sûrement.

 

 

2°) Gilead Sciences inc., la grande victoire

 

Le grand succès médiatique de cet essai est en faveur de Gilead, le fabricant des deux antirétroviraux utilisés dans l’essai. En dix ans, Gilead est passé de quasi-start up à géant des traitements contre le VIH avec des médicaments efficaces et bien tolérés. Tout le monde a envie d’encourager Gilead! Le  jour même du rendu des résultats, le 23 novembre, Gilead déposait à la FDA américaine le dossier de commercialisation de son nouvel antirétroviral en une pilule par jour, combinant le Truvada (comme par hasard) et le TMC278 de Tibotec Pharmaceutical, un autre labo émergeant.  Si le dossier est accepté (il le sera, c’est une combinaison très efficace), Gilead possèdera la seconde multithérapie complète contre le VIH en une pilule par jour.

Gilead est aussi en avance sur les microbicides puisque le gel microbicide le plus prometteur est celui qui contient du Viread qui est présent dans le Truvada - essayez de suivre. Le labo est aussi présent sur le front des anti-CCR5, la famille de médicaments VIH du futur proche, sur les boosters du Norvir et, bien sûr sur les hépatites B et C aussi.

Ses produits sont déjà présents partout dans le VIH. Le vavavoom médiatique sur cet essai (les articles du Wall Street Journal et du Financial Times ci-dessus mentionnés sont particulièrement dythirambiques) est un cadeau du ciel pour le laboratoire. Et n’oublions pas que Donald Rumsfeld a été présent dans cette firme dès 1988, un an après sa création et qu’il est devenu  chairman en 1997, quand le laboratoire faisait juste parler de lui. Une pratique courante aux Êtats-Unis, mais de tous les hommes politiques de droite en Amérique, Donald Rumsfeld est un gros poisson, je n’ai pas besoin de le souligner. Vous n’avez pas Rumsfeld dans un petit labo qui se spécialise dans le VIH pour rien.

On pourrait donc se demander si la formidable approbation des médias internationaux n’est pas due au pouvoir grandissant de Gilead. Les médias gays et les associations, eux, sont plus prudents car ces médias gays et ces associations sida sont déjà de plus en plus dépendantes des partenariats publicitaires et des aides budgétaires potentielles accordées par Gilead. Faudrait pas que ça soit trop voyant.

 

 

3°) Et pourtant, des résultats décevants

 

iPrEx un essai important. Son succès est voulu par tout le monde car l’industrie du VIH avait besoin de bonnes nouvelles et d’un moteur thérapeutique pour la journée mondiale de lutte contre le sida du 1er décembre. Et quoi de mieux que de chercher à empêcher des personnes à risque de contracter le VIH ? Quel objectif pourrait être plus noble ? Avec deux molécules appartenant au même labo ? Donnez-leur les clefs de la ville tout de suite tant que vous y êtes. Bien sûr, Gilead est un industriel engagé depuis longtemps maintenant dans la PreP, ce que n’ont pas fait les autres géants pharmaceutiques. Ça leur apprendra, ces crétins de Glaxo, Abbott, Merck etc. : c’est un petit labo qui est en train d’empocher le jackpot. Mais quand même, un peu de retenue.

 

Car la grande question qui n’a pas été posée dans les médias, c’est : a-t-on évalué le bénéfice déjà remarqué du TasP chez les gays ?

Ah, vous allez dire, encore un acronyme. Le TasP, c’est la stratégie de prévention qui consiste à traiter un maximum de pesonnes séropositives de façon à rendre leur système immunitaire plus fort et la charge virale du VIH indétectable. On en a parlé plein de fois sur ce site. De fait, il y a déjà moins de virus circulant chez les gays puisqu’une partie d’entre eux sont sous traitement, avec une charge virale indétectable.

Le but de la PreP, c’est aussi ça : tenailler la transmission du virus – avec le TasP. Le TasP en amont, la PreP en aval. J’explique pour que tout le monde comprenne bien. Si une partie des personnes séropositives sont indétectables et que les personnes séronégatives à haut risque d’infection prennent un traitement de PreP, je trouve encore une fois que le résultat de 44% de protection n’est pas follichon. Je ne m’y connais pas en chiffres, mais il me semble que ces deux stratégies de réduction de la transmission du VIH devraient se potentialiser. Donc, encore une fois, les résultats devraient être meilleurs. Cela veut dire qu’il reste beaucoup de choses à faire avant d’administrer ce traitement en l’état des connaissances.

Or, c’est déjà ce qui se passe aux Êtats-Unis où certains médecins prescrivent déjà du Truvada pour les gays qui ne veulent pas se protéger et qui peuvent se l’acheter. Cela se fait déjà en sauvage, on le sait, chez les barebackers qui sont dans le milieu de la drogue et de la baise, le "Party N Play". Gilead se prépare déjà à proposer à la FDA une indication du Truvada dans la prévention. Les associations américaines redoutent les effets pervers de de cette précipitation. La pratique va donc aller plus vite que la science. Et ce que veut dire Philippe Adam, c’est que dans la vraie vie, les résultats ne seront pas aussi bons. Ils seront peut-être inférieurs à 44%, ce que disait déjà l’article de Philippe Adam pour Minorités.

 

 

4°) Le reste des questions, en vrac

 

Enfin, le counseiling. Il a été de très haut niveau dans l‘essai, et les gays dans la vraie vie sont loin de disposer de tels programmes d’entraide et de motivation dans la prévention. Déjà, là aussi, cet essai n’évalue pas les conditions de la vraie vie. Ceux qui ont pris le traitement 90% du temps ont bénéficié d’une protection quasi maximale de 72.8% . Mais une bonne portion des participants à l’essai n’ont pas été très compliants (ils ne prenaient pas toujours la pilule). Ceux qui prenaient la pilule la moitié du temps (50%) avaient une protection de 50,2%. C’est une donnée quand même très importante.

Pourquoi ces gays, qui disposaient d’un traitement extrêmement novateur dans la prévention, qui avaient la chance d’être motivés pour l’essai (on ne participe pas à un tel essai si on n’est pas motivé) et qui étaient encouragés dans leur envie de prévention se sont avérés si inconsistants dans la prise du médicament ? Existe-t-il un désir de relâchement des pratiques qui serait potentialisé par la prise d’un médicament préventif ? Sûrement ! C’est ce qu’on voit dans l’essai. Le fait même de se croire protégé de la contamination fait prendre des risques, en oubliant son traitement.

 

 

5°) Aux États-Unis, presque la moitié du million

de personnes vivant avec le VIH sont soit gays ou bis.

 

Ils représentent 53% des nouvelles contaminations (48% en France). Pratiquement la même chose en France, donc. Tandis qu’à travers le monde, dans les pays moins riches, les gays ne représentent que 5 à 10% des cas de sida. Si ce 23 novembre 2010 a montré que, pour la première fois, une baisse de l’épidémie se confirmait, la progression du virus reste constante chez les homosexuels des pays riches, alimentant les bénéfices record de l’industrie pharmaceutique. Tout le monde le pense : le bareback engraisse les labos. C'est un problème éthique. La stratégie de prévention présentée par l’essai IprEx fait donc face à de nombreux défis : coût du traitement, résistance aux antiréroviraux, accentuation des pratiques à risques, influences de ces pratiques sur les contaminations par hépatites et IST, impression de protection factice, déstabilisation du symbole protecteur de la capote et du Safer Sex et une mauvaise compliance paradoxale pour une pilule quotidienne bien tolérée, ce que souligne le groupe américain TAG.

 

Les essais internationaux chez les hétérosexuels vont sûrement montrer que l’efficacité de la protection sera meilleure que chez les gays. Dans ce cas, la PreP s’associera au TasP avec l’aide importante des microbicides qui protègent les femmes à hauteur de 50% grâce à un gel comprenant du… Viread. Mais chez les gays, ce n’est pas gagné. Du tout.


Didier Lestrade

Imprimer

Enregistrer en PDF

Partager sur facebook

Partager cette article sur TwitterPartager sur Twitter

Restez dans la boucle

FacebookRetrouvez Minorités sur Facebook

TwitterSuivez Minorités sur Twitter