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’Australie, et plus précisément l’état de New South Wales, revendique son exceptionnalité en termes de riposte face à l’épidémie de VIH/SIDA. Parmi les gays de Sydney, le niveau de dépistage du VIH est connu pour être l’un des plus élevé au monde. Dans un contexte où les gays sont censés connaître leur statut sérologique, la communauté et les chercheurs gays ont conjointement imaginé et promu des stratégies alternatives à l’utilisation du préservatif qui permettraient de réduire le risque de transmission du VIH lors des rapports anaux non protégés. Le sérosorting, par exemple, permet aux partenaires sexuels ayant le même statut sérologique d’abandonner le préservatif. Pour ceux qui ne savent pas, soyons plus spécifiques : les séropos ont ainsi des relations sexuelles non protégées entre eux, les séronégatifs aussi.

Jusqu’ici, les données de surveillance suggéraient que de telles stratégies de réduction des risques étaient acceptables. Certes, elles ne permettaient pas d’éviter que des contaminations surviennent mais, au niveau épidémiologique, les stratégies de réduction des risques semblaient avoir une efficacité suffisante pour maintenir la transmission du VIH à un niveau certes élevé mais jusqu’ici parfaitement stable dans l’état de New South Wales même si l’incidence du VIH était depuis quelque temps déjà en hausse dans les autres états australiens. Une série de chiffres noirs, récemment publiés ou rendus publics, viennent remettre ces certitudes en question.

 

 

Un taux de dépistage largement surestimé

 

Depuis 1996, les Gay Community Periodic Surveys (GCPS) servent de référence pour suivre l’adaptation des gays à l’épidémie de VIH en interrogeant périodiquement les hommes les plus attachés aux communautés gays urbaines australiennes. Bien qu’un léger accroissement de la part des répondants non-testés pour le VIH ait pu être observé entre 2008 et 2009, les dernières enquêtes périodiques menées à Sydney rapportaient des taux de dépistage du VIH situés autour 90% (Frankland et al., 2009).

 

L’utilisation de nouvelles techniques d’enquêtes et de recrutement suggère que cette estimation élevée du taux de dépistage VIH n’est pas généralisable à des échantillons plus diversifiés. Pour la première fois dans le contexte Australien, l’enquête E-male (Rawstorne et al, 2009) menée via Internet sur tout le territoire a permis d’inclure non seulement des gays attachés à la communauté et à ses normes mais aussi des gays qui n’adhèrent pas à ces normes et d’autres hommes qui vivent plus aux marges de la communauté. Selon cette enquête, le taux global de dépistage VIH n’atteindrait que 76% (Rawstorne et al, 2009). Cette estimation semble malheureusement corroborer certaines données récentes de surveillance épidémiologique, encore non publiées, qui indiquent qu’une part importante d’homo- et bisexuels découvrent très tardivement leur séropositivité. Le recours au test de dépistage en Australie est donc bien moins optimal que ce que l’on imaginait.

 

Dans un tel contexte, l’idée selon laquelle l’Australie serait un modèle parfait de réponse à l’épidémie mérite d’être nuancée. En Australie comme partout ailleurs, y compris en Europe, il convient plutôt que de surestimer la couverture du dépistage VIH, de reconnaître qu’il existe indiscutablement une part non négligeable d’homo- et bisexuels masculins qui ne se testent pas, qui ne savent pas qu’ils sont séropositifs, qui ont une charge virale élevée de VIH et qui fragilisent en conséquence les concepts de la réduction des risques.

 

 

Le serosorting alimente directement l’épidémie

 

Selon divers observateurs en charge de la prévention qui recueillent des informations remontant du terrain, des contaminations en nombre accru sembleraient intervenir dans des rapports avec des partenaires sexuels réguliers (non pas simplement les boyfriends ou husbands mais les lovers, friends with benefits, fuck-buddies, etc.) qui se référent au sérosorting pour abandonner le préservatif alors même que les deux partenaires ne sont pas forcement testés comme ils le devraient ou le prétendent. Ceux qui sont attirés par ce nouveau type de « contrat alternatif de prévention » poussent en effet rarement la discussion à son terme. Prétendre être séropositif face à un partenaire séropositif, ou prétendre être séronégatif face à un partenaire séronégatif tout en basant la négociation sexuelle sur l’idée du sérosorting est une entrave à ce contrat. En fait, lorsqu’elle possède une rationalité aussi imparfaite, la stratégie de sérosorting présente même une voie royale de contamination entre deux groupes qui devraient absolument discuter de protection, au lieu de discuter en priorité de l’abandon de la capote.

 

En charge de la prévention en direction de la communauté LGBT, l’organisation ACON (AIDS Council of New South Wales) a attiré l’attention des gays sur ces circonstances nouvelles de prises de risques directement alimentées par le sérosorting. On comprend parfaitement l’effet qu’un taux insuffisant de dépistage VIH pourrait avoir sur les réseaux gays - comme on va le voir en augmentation - qui se référent à des stratégies plus ou moins raisonnées de réduction des risques lors des rapports non protégés.

 

 

Augmentation de la part des gays

qui ont des rapports non protégés

 

Depuis 2008, l’enquête GCPS de Sydney a pu établir une augmentation de la proportion des gays qui s’engagent dans des rapports anaux non protégés avec leurs partenaires de rencontre. Longtemps parfaitement stable, cette proportion est passée 29% en 2008 à 34% en 2009 (Frankland et al., 2009). Les données non publiées de la toute dernière enquête menée en février 2010 confirment, par ailleurs, cette tendance. A n’en point douter, cette évolution des pratiques est le résultat des campagnes de promotion de réduction des risques menées au détriment du safer sex dont le mot lui-même semble avoir disparu du matériel de prévention. Mais si la réduction des risques s’est banalisée en Australie, c’est aussi parce qu’elle faisait écho à certains traits culturels.

 

Il existe un imaginaire mondial sur l’Australie et les gays de Sydney, une minorité libérée et très informée sur le VIH qui s’exprime dans d’immenses rassemblements festifs. Le fait est que ces fêtes, et notamment celle de Mardi Gras, sont aussi, conformément à la tradition, des moments de défoulement durant lesquelles la prévention passe au second plan. Si la réduction des risques s’est banalisée dans certains réseaux gays, c’est parce qu’elle respectait ces cultures sexuelles aventuristes - dont la prévention redoutaient de se couper - mais aussi parce que cette stratégie était peu exigeante vis-à-vis des gays eux-mêmes.

 

L’idée au cœur du modèle préventif Australie est en effet de ne pas trop chercher à influencer les comportements sexuels individuels. Le modèle table simplement sur des adaptations qui, dans la sphère sexuelle, sont très minimales. L’efficacité de la réponse face à l’épidémie est principalement apportée par les bénéfices du dépistage du VIH qui permet, du moins dans un scénario optimal, de révéler les statuts sérologiques et de traiter rapidement pratiquement tous les nouveaux cas de VIH. La réduction des risques qui s’appuie sur ce contexte de dépistage et de traitement n’était pas sensée conduire à une augmentation des prises de risque. Il semble cependant qu’au lieu de renforcer l’effort de la prévention, le sérosorting autorise certaines formes de laisser-aller.

 

Dans le contexte Australien, l’augmentation de la part des hommes qui ont des rapports non protégés constitue un cas d’école intéressant qui remet en question le fondement même de la réduction des risques, à savoir cette idée que les gays « prennent déjà des risques » et que la promotion de stratégies alternatives au préservatif n’augmenterait absolument pas la part des hommes qui s’engagent dans des rapports non protégés.

 

Désormais les données empiriques sont là pour montrer que cette thèse ne tient pas. Dans un contexte où la couverture du dépistage VIH est sub-optimale, il est clair que la promotion de la réduction des risques conduit à une augmentation des prises de risques qui alimente malheureusement l’épidémie. Certes dans l’idéal, la réduction des risques ne devrait pas écarter et marginaliser le safe sex et la capote. C’est pourtant ce qui se passe dans la réalité.

 

Pour l’instant, ces chiffres noirs et les leçons qu’ils donnent font frémir les experts australiens de la prévention. Ils devraient amener le pays à faire des changements dans sa stratégie de prévention VIH.  L’objectif n’est sans doute pas d’en finir avec la réduction des risques mais plutôt, comme nous l’avions déjà  proposé (Têtu 128, déc. 2007), de veiller à ce que les messages faisant la promotion de la réduction des risques ne contaminent pas des gays qui pourraient rester des adaptes du safer sex s’ils étaient informés judicieusement et soutenus dans leurs efforts.