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ans un article publié en juillet 2008 ^[2], l’épidémiologiste Australien David Wilson ^[3] a proposé d’utiliser une modélisation pour estimer le risque résiduel de transmission du VIH lors d’un rapport anal non protégé dans un couple gay sérodifférent dans lequel le partenaire séropositif aurait une charge virale indétectable de 10 copies. Dans un tel couple qui, de surcroît, n’aurait pas d’infection sexuellement transmissible autre que le VIH, le risque de transmission serait d’environ quatre sur dix mille (0,0004%). Si ce chiffre a été retenu, c’est non seulement parce qu’il s’agissait d’une bonne nouvelle, mais aussi parce que de nombreux gays savent d’expérience que le risque de transmission lors d’un rapport non protégé avec un partenaire séropositif traité de façon efficace est faible.

En revanche, les données empiriques montrant la façon dont le risque cumulé de transmission du VIH s’accroît dans le temps avec la multiplication des rapports sexuels ont suscité un très faible intérêt. Ce sont pourtant ces données qui permettent d’expliquer le paradoxe de la situation actuelle, à savoir que les contaminations se poursuivent parmi les gays dans le monde occidental industrialisé, y compris dans des pays comme l’Australie, par exemple, qui présentent des taux records de dépistage du VIH et où la couverture thérapeutique devrait, en théorie du moins, éliminer pratiquement la transmission du VIH.

L’impasse actuelle dans laquelle se trouve la prévention n’est-elle pas simplement liée à notre difficulté à penser correctement les données nouvelles dont on dispose aujourd’hui sur le risque de transmission du VIH et sur les stratégies qui se proposent de le limiter ? Depuis le début des années 1980 et dans l’ensemble des pays industrialisés, les gays ont fait preuve de capacités exceptionnelles d’adaptation face à l’épidémie de VIH/Sida. Ils n’ont pas simplement suivi les recommandations des premières campagnes nationales de prévention : bien avant que celles-ci ne soient lancées, ils ont spontanément mis en œuvre des stratégies individuelles de gestion du risque. Certaines de ces adaptations spontanées ont d’ailleurs servi de modèle pour la prévention.

C’est le cas, par exemple, de la « negotiated safety » entre partenaires stables séronégatifs, une stratégie consistant à abandonner le préservatif au sein du couple après avoir recouru au dépistage VIH et conclu un pacte de protection systématique avec tous les partenaires occasionnels. Plus récemment, un autre modèle de réduction des risques s’est inspiré des comportements de certains gays multipartenaires qui utilisaient d’autres méthodes que le préservatif pour réduire le risque lors des rapports sexuels avec des partenaires de rencontre. Parmi ces méthodes alternatives figurent la prise en compte du statut sérologique et du niveau de charge virale du partenaire, le choix du rôle sexuel actif ou passif en fonction du statut sérologique, etc.

En première lecture, le discours que les gays multipartenaires adeptes de la réduction des risques livrent dans les entretiens d’enquête laisse à penser qu’ils calculent tous le risque de façon complexe et rationnelle en utilisant des connaissances épidémiologiques et médicales. Un faisceau d’indices suggère cependant que la rationalité de ce discours ne doit pas être surestimée. On sait d’abord que les hommes qui mettent en œuvre cette stratégie de réduction des risques façon systématique et efficace sont peu nombreux. On sait aussi que la référence à la réduction des risques correspond dans certains cas à une rationalisation a posteriori du comportement plutôt qu’à une véritable stratégie raisonnée visant à éviter la transmission du VIH. Ne nous laissons donc pas piéger – comme cela s’est produit dans d’autres pays - par cette idée très narcissique selon laquelle les comportements des gays seraient le résultat de calculs et de décisions d’une parfaite rationalité.

Il est vrai que lorsque nous pensons au risque de transmission lors de rapports sérodifférents non protégés, nous aimerions tous qu’il reste au niveau de quatre pour dix mille quel que soit le nombre des rapports non protégés. Or la personne qui s’expose au risque une fois dans sa vie aura moins de risque de se faire infecter que celle qui s’expose dix fois, cent fois, cinq cent fois ou mille fois. Cette réalité s’applique, y compris dans le cas où le partenaire séropositif à une charge virale indétectable de 10 copies.

Prenant le cas d’un couple sérodifférent qui aurait cent rapports anaux non protégés par an, David Wilson a estimé qu’en l’absence d’infection sexuellement transmissible le risque de transmission du VIH au partenaire séronégatif pourrait atteindre 4% en un an, 20% en cinq ans ^[4] et à 35% en dix ans. Ces chiffres signifient que sur 10 000 gays séronégatifs en couple sérodifférent, 4 seraient contaminés après un seul rapport non protégé avec leur partenaire séropositif, 400 le seraient après un an de rapports non protégés, 2000 seraient contaminés après cinq ans d’activité sexuelle sans protection et 3500 après dix ans. L’équation utilisée par Wilson pour produire ces estimations est assez complexe, mais on peut la simplifier. Pour avoir une idée approximative de son risque cumulé de devenir séropositif ou de transmettre le VIH, il suffit en gros de multiplier le risque résiduel lors d’un rapport unique (0,0004) par le nombre de rapports sexuels non protégés que l’on prévoit d’avoir au cours d’une période donnée.

Calculer son risque dans le cadre de rapports sérodifférents à charge virale indétectable ne nécessite donc pas de recourir à des calculs très savants. Simplement, si nous avons parfois du mal à accepter cette notion de risque cumulé, c’est parce que notre raisonnement reste largement biaisé par l’envie de se voir dédouaner de l’impératif de protection. D’autres biais plus classiques de perception entrent également en jeu. En lisant les données statistiques sur le risque de transmission du VIH, nous cherchons surtout à savoir si « oui » ou « non » nous serons confrontés à cette éventualité. Ce prisme nous conduit à sous-estimer les risques faibles qui deviennent très rapidement des risques nuls pour nombre d’entre nous. Un autre biais de perception fréquemment observé tient au fait que l’on interprète souvent les statistiques en considérant que ce seront « les autres » qui seront perdants. Ainsi, lorsqu’ils lisent les données de Wilson sur le nombre d’individus qui pourraient devenir séropositifs parmi 10 000 hommes séronégatifs en couple sérodifférent, certains gays ont tendance à s’identifier uniquement au large contingent d’hommes qui resteront séronégatifs.

Il est finalement dommage que les statistiques Suisses ou Australiennes sur le risque aient été médiatisées sous des formats qui ne les rendaient pas véritablement compréhensibles par les personnes concernées. L’importance que revêtent ces données justifierait que l’on prenne le temps de les reformuler pour faciliter leur pleine compréhension. On sait, par exemple, que les données sur le risque sont mieux comprises lorsqu’on remplace les statistiques complexes par des textes narratifs qui resituent le problème dans le cadre d’expérience des personnes ou de leur entourage. Pour rendre plus intelligible les nouvelles données sur le risque de transmission lors de rapports non protégés avec un partenaire séropositif à charge virale indétectable, on pourrait par exemple livrer aux partenaires séronégatifs un message inspiré du suivant : « Imagine que tu fasses partie d’un groupe de 10 amis gays séronégatifs comme toi et vivant eux aussi en couple sérodifférent. Si vous décidiez tous d’abandonner le préservatif avec votre partenaire stable, deux d’entre vous deviendraient séropositifs en cinq ans et quatre d’entre vous le deviendront en dix ans. Certes, tu peux toujours espérer que tu ne feras pas partie des quatre personnes qui seront contaminées, mais si tu fais une lecture neutre de ces chiffres, il faut bien admettre que le risque d’être infecté par le VIH est très grand. »

La façon dont nous percevons le risque est largement subjective, mais les décisions que nous devons prendre individuellement et collectivement pour gérer correctement le risque de transmission du VIH et relancer la prévention sont trop importantes pour que nous nous laissions tromper. Les données empiriques disponibles indiquent clairement que les bénéfices apportés par les traitements ne permettent malheureusement pas encore d’abandonner le préservatif entre partenaires sérodifférents. Les traitements protègent seulement des incidents ou écarts sporadiques de protection qui peuvent survenir lors des rapports sexuels. Il faut déjà y voir une avancée énorme.

Car ce qui perturbait jusqu’ici la libido de nombreux couples sérodifférents, ce n’était pas tant l’obligation de porter un préservatif, mais le fait que ce dernier rappelait de façon lancinante qu’une contamination involontaire était toujours possible. Dans un couple sérodifférent sans infection sexuellement transmissible dont le partenaire séropositif aurait une charge indétectable stabilisée, une telle peur de la transmission n’a plus de raison d’être. Tout du moins si les deux partenaires comprennent pleinement la différence entre risque résiduel et risque cumulé et s’ils utilisent le préservatif aussi souvent qu’ils le peuvent afin de maintenir le niveau de risque cumulé de transmission du VIH au niveau le plus faible possible.