Le déclin annoncé de la capote

Depuis un mois, la capote a perdu son rôle symbolique. Ou plutôt, on a commencé à affirmer, au plus haut niveau, qu’il était possible, dans certaines situations, de s’en passer. Il existe un mot ronflant pour un tel revirement de la pensée : un nouveau paradigme. Étrange : une telle révolution dans la prévention n’a pas provoqué un tsunami de réactions.

filet
Didier Lestrade

par Didier Lestrade - Vendredi 29 mai 2009

Journaliste, écrivain, co-fondateur d'Act Up Paris et de Têtu, Didier Lestrade a toujours été en dehors du placard, comme gay, comme séropositif ou comme activiste. On dit qu'il est méchant, en fait il dit juste ce qu'il pense.

filet

Depuis un mois, la capote a perdu son rôle symbolique. Ou plutôt, on a commencé à affirmer, au plus haut niveau, qu’il était possible, dans certaines situations, de s’en passer. Il existe un mot ronflant pour un tel revirement de la pensée : un nouveau paradigme. Étrange : une telle révolution dans la prévention n’a pas provoqué un tsunami de réactions.

L

a dernière fois que le mot paradigme a été utilisé dans le sida, c’est au moment de la conférence internationale de Vancouver, en 1996, quand les antiprotéases sont arrivées. Le 30 avril 2009, le Conseil national du Sida (CNS) a émis un avis de recommandations sur l’intérêt du traitement comme outil novateur de la lutte contre l’épidémie d’infections à VIH. C’est ce qu’on appelle déjà le TasP : treatment as prevention. Le CNS est l’institution, en France, chargée de réfléchir sur l’éthique et l’évolution de la maladie VIH - sida. Pour ceux qui connaissent bien le CNS, ses bureaux sont très calmes. On y dormirait presque. Certains le font. Présidé par le Pr. Willy Rozenbaum, un médecin qu’on aime détester, le CNS est en général en retard sur un peu tous les sujets brûlants du sida. Parfois, il faut presque s’immoler devant sa porte pour que les hauts représentants de l’institution se mettent à plancher sur un thème, surtout s’il est controversé. Et je ne vous raconte pas comment les « auditions » sont menées, comment les « rapporteurs » travaillent. De même, les associations sida et LGBT feraient bien de regarder à la loupe qui a vraiment un siège dans cette éminente assemblée. Moi je dis ça… je dis rien.

Pour vous faire une idée complète du sujet, rien ne vaut le document source du 9 avril 2009.

Après avoir consulté un certain nombre de leaders communautaires et médicaux, le CNS résume : « La capacité des traitements antirétroviraux à réduire très fortement le risque de transmission du VIH par voie sexuelle offre l’opportunité, à un niveau collectif, de mieux contrôler la dynamique de l’épidémie à VIH et, si certaines conditions sont réunies, de parvenir à la réduire ». Le CNS admet que les politiques de prévention échouent auprès des personnes les plus exposées au risque de transmission du virus. Conséquence de dix années de relapse, de dépistage insuffisant, de préservatif souvent moqué, de manque de coordination entre les agences gouvernementales, de messages associatifs contradictoires, le CNS semble accepter le défaitisme : on a tout essayé, sauf ça. Nous sommes un certain nombre à penser que la France est loin d’avoir essayé tous les messages de prévention, mais bon. Ce qui est important, c’est de répondre à la question posée par les Suisses, il y a un an : si le traitement « permet de réduire très fortement le risque de transmission et peut permettre d’éviter de nombreuses contaminations dans les situations où une personne infectée n’est pas en mesure de mettre en œuvre une protection par le préservatif », est-il éthique d’oublier cette capote ? Au nom de la qualité de vie des séropos, oui ! Le conseil se protège en notant qu’il est conscient des « risques d’une interprétation erronée qui pourrait être faite par le grand public ». Mais il n’a pas le courage d’anticiper, ce qui est aussi son rôle : l’interprétation erronée pourrait être adoptée, en priorité, par les groupes qui alimentent le rebond de l’épidémie en France. Traduisez : les gays. Cet avis n’alerte pas sur les dommages collatéraux d’un tel changement de paradigme.

 

Je vous résume l’argument scientifique, qui est accepté par tous. Car la science, quand elle avance, a le droit de modifier les comportements, nous sommes d’accord. Depuis 1994, on sait que les antirétroviraux pris au cours de la grossesse, lors de l’accouchement et pendant l’allaitement réduisent le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant d’une manière très importante. Le CNS cite ensuite plusieurs études qui ont montré que chez les couples sérodifférents à travers le monde (Ouganda, Thaïlande, Espagne, Rwanda, Zambie, etc.), la baisse de transmission du VIH est réelle après introduction des ARV chez le partenaire infecté.

 

Mais voilà : pour l’instant, on ne dispose pas de données équivalentes chez les homosexuels. Le CNS répond d’une manière étrange : dans des villes très symboliques comme San Francisco, les augmentations de syphilis ne sont pas forcément corrélées à une explosion des contaminations VIH, même si cela prouve que les hommes prennent plus de risques. Le CNS y voit un effet protecteur des ARV. Personnellement, je trouve le concept louche : d’abord, il y a eu une augmentation des cas de contamination VIH chez les gays à San Francisco, comme partout ailleurs, il faudrait se calmer dans la réécriture de l’histoire. Ensuite, il est connu qu’il est plus facile d’attraper une syphilis que le sida. Il ne s’agit pas de la même contagiosité. Le CNS semble oublier la réelle progression des contaminations chez les gays à travers les pays industrialisés, qui forment le groupe proportionnellement le plus concerné par la remontée de l’épidémie.

 

Plus personne doute que les multithérapies actuelles réduisent les contaminations. Tout le monde comprend que si ces multithérapies n’étaient pas là, avec le niveau de prises de risque adopté par les gays, nous aurions des chiffres de contamination beaucoup plus élevés. La grande question n’est plus de savoir si les médicaments réduisent la capacité du séropositif à transmettre le virus, mais dans quelle proportion. Pour dire les choses cruement, si on réduit l’épidémie chez les gays, on a vraiment une chance d’étouffer réellement l’épidémie dans les pays occidentaux. C’est aujourd’hui l’enjeu de la prévention gay. Et le CNS est conscient des effets pervers de son annonce : « Une augmentation de la fréquence des pratiques à risques peut cependant venir contrebalancer l’impact positif des traitements ». Ah. Comme le note le CNS, « certaines études constatent depuis l’arrivée des traitements un effet négatif sur les comportements individuels de prévention. Le risque de modification des comportements peut se traduire par une exposition accrue au risque de transmission du VIH, et également favoriser la transmission d’autres IST dont la présence favorise la transmission du VIH ».

 

 

Pour le CNS, les prises de risque qui nourrissent l’épidémie viennent plutôt des personnes séropositives qui ne connaissent pas leur statut sérologique. C’est pratique de croire que l’épidémie est alimentée par les 40.000 personnes non dépistées qui contaminent les autres sans le savoir. D’un revers de la main, on déculpabilise alors « ceux qui savent », comme si tout le phénomène du relapse et du bareback était une chose du passé. Il suffit de regarder sur Internet pour voir que ce n’est pas le cas. Ce n’est pas parce qu’on en parle plus que cela n’existe plus. Dans les établissements gays, les soirées bareback ne se cachent plus. Le milieu associatif, et les agences comme le CNS, préfèrent donc penser que l’épidémie est alimentée par un noyau de personnes inconscientes de leur statut.

 

À ce stade, il faut être un peu technique pendant 10 secondes. Il faut expliquer le détail. Quand on prend une multithérapie efficace, on obtient un taux de suppression virologique de 85%. En moyenne. Ce qui permet à certains de penser qu’ici se trouve la clé de la réduction des risques. Avec une charge virale basse, plus de contamination. Mais le CNS explique bien le hic : « Dans la perspective de l’impact des traitements sur la dynamique de l’épidémie, c’est toutefois le taux de personnes traitées avec succès rapporté à l’ensemble des personnes infectées qui est significatif. Il peut être évalué actuellement à 46% ». Ce n’est donc pas assez pour réduire l’épidémie. De plus, pour qu’il y ait une baisse réelle de l’épidémie, il faudrait que 50 à 75% des personnes séropositives soient sous traitement. Or, nous en sommes loin.

 

Ce risque résiduel de transmettre le virus n’est pas si résiduel que ça, même lorsqu’on est sous traitement, même si on le prend bien, même si on a une charge virale indétectable, même si on n’a pas d’IST. Et le risque résiduel serait encore moins résiduel chez les gays. Sans oublier que la charge virale dans le sang ne cesse de changer. Une IST peut provoquer un rebond. Une petite crise d’herpès de rien du tout peut y contribuer. Un résultat de charge virale sous le seuil de détection dans le sang ne permet donc pas d’exclure tout risque de présence de virus dans le sperme. « Une charge virale indécelable à un moment précis ne prédit donc pas une stabilité parfaite ». L’avis du CNS ne lève donc pas le doute. Mieux, chez les gays, il renforce la responsabilité du séropositif sur qui repose désormais tout le poids de la bonne observance du traitement : « Le traitement, en tant qu’outil de prévention individuel, redéfinit l’enjeu de la responsabilité dans la lutte contre le sida. Il investit les séropositifs qui y recourent d’une responsabilité particulière et unilatérale de protéger l’autre. Elle s’exerce en deçà de la relation sexuelle, notamment sur le terrain de la bonne observance du traitement, qui conditionne son efficacité ». Le CNS reste donc très prudent.

 

Comment cet avis a-t-il été décrit par les médias et les associations ? Quel message a été retenu ? Est-on parvenu à un consensus ? C’est ce que je vous propose de regarder.

 

Chez Warning, bien sûr, c’est la jubilation. Pour eux, tout ce qui peut faciliter la vie de ceux qui rejettent la capote, c’est magique. Warning apprécie que cet avis soit donc un pas franchi vers la réduction des risques chère à Aides. Dans son communiqué de presse, la petite association annonce que l’avis du CNS « siffle la fin du tout préservatif ». Pour Warning, tous les avantages sont du côté de la personne séropositive : elle est enfin prête au test de dépistage et au traitement à vie pour laisser tomber la capote ! Chouette ! C’est ce qu’ils disent : « Cette approche de banalisation présente plusieurs bénéfices importants. Elle ne peut qu’encourager la diffusion du dépistage, les gens n’ayant plus peur des conséquences d’un tel acte. Elle redonne confiance et estime de soi aux personnes et en particulier aux gays. Elle peut induire de façon efficace pour l’ensemble de la population une dédiabolisation des personnes séropositives qui ne seront plus perçues comme de graves dangers potentiels puisque séropositif ne rimera plus avec contaminateur potentiel ». Pour Warning, ce qui est important, c’est d’accepter le fait qu’un nombre de plus en plus important de gays laissent tomber la capote : il faut les dé-cul-pa-bi-li-ser. C’est un peu comme si on entérinait une autre tare de la société : les multinationales licencient à cause de la crise ? Donnons-leur les moyens de le faire sans culpabiliser ! On le voit clairement : l’espoir n’est pas de voir l’épidémie baisser chez les gays. L’espoir, c’est qu’ils puissent enfin faire ce qu’ils veulent. Qu’en est-il d’une baisse espérée du nombre des nouvelles contaminations en France ? Pas un mot. Comment expliquer que l’Angleterre voit le nombre des contaminations VIH dépasser ceux de la France ? Parce que les associations ont adopté la réduction des risques depuis deux ans, pardi. Warning appelle une nouvelle campagne de prévention qui permettra d’expliquer ce nouveau paradigme, qui encourage la vente libre en pharmacie d’autotests et interpelle Roselyne Bachelot pour que ces nouveaux principes de prévention soient adoptés au plus haut niveau, insistant sur le fait que la principale association allemande de lutte contre le sida est en train de rejoindre la position de la commission Suisse.

 

Chez Yagg, Christophe Martet prend la mesure de l’avis du CNS, avec un constat vite assumé. « Nous savons depuis plusieurs années que la diminution de la charge virage sous traitement réduit aussi le risque de transmission ». Oui, mais dans quelle mesure ? Quels sont les chiffres chez les gays ? « Au niveau collectif, traiter au moins 50% des personnes infectées permettrait, selon de nombreuses études, de diminuer le nombre de nouvelles contaminations. Seulement voilà, en France, d’après une estimation, seulement 46% des personnes infectées suivent un traitement, les autres, pour la plupart, ne connaissent pas leur statut ». Il faut donc que les gays se dépistent plus, ce qui est bien. Mais Martet a décelé un des effets pervers de l’avis du CNS. Cela rend la personne séropositive plus responsable, donc plus fragile : « Bien entendu, cette stratégie fait porter sur le séropositif une nouvelle responsabilité, comme le souligne l’avis du CNS : « Avec le traitement, en revanche, apparaît un moyen, médicalisé et non comportemental, dissocié de l’acte sexuel, de rendre les personnes porteuses du virus très peu contaminantes. La maîtrise de ce moyen n’est plus également partagée par les partenaires, elle relève du seul partenaire infecté, qui porte alors entièrement, si aucune autre technique de protection n’est utilisée, la responsabilité de réduire le risque pour l’autre ».

 

 

C’est le centre du problème. Warning veut croire que cet avis libère le séropo. En fait, ça lui met plus de poids sur les épaules. Si le séropositif doit se traiter pour ne pas être contaminant, quel regard porter sur ceux qui sont séropos sans le savoir ? Qui ne veulent pas faire le test ? Qui ne veulent pas se traiter ? Qui ne se traitent pas correctement? Et qui refusent la capote ? Et quel type de culpabilité va ressentir le séronégatif qui se trouverait contaminé malgré une telle couverture apportée par les traitements ? Ceci, personne n’en parle.

 

Sûrement pas tetu.com qui annonce la nouvelle de ce changement crucial de paradigme préventif avec un article relativement court, qui ne prend pas le risque de s’engager de quelque manière que ce soit. C’est une brève reprise de l’AFP.

 

La newsletter d’Illico résume la position du CNS : « Cet avis préconise de renforcer l’offre de dépistage et d’offrir le plus tôt possible un traitement aux séropositifs, en parallèle à l’usage du préservatif, afin de renforcer la prévention de la transmission du virus ». On ne sait pas pourquoi, mais comme Têtu,  Illico se montre sensible à la science-fiction : « Un modèle développé récemment sous l’égide de l’Organisation mondiale de la santé prédit que l’éradication de l’épidémie pourrait être obtenue à partir des années 2050 si la mise sous traitement était systématiquement proposée à toute personne dépistée positive ». On récapitule : on a déjà des GROS problèmes pour offrir un traitement à toutes les personnes qui vont mourir du sida à travers le monde… Mais leur offrir un traitement avant qu’ils en contaminent d’autres, et ceci dans … 41 ans, ça va sûrement motiver les homosexuels de Paris à se dépister !

 

Pendant ce temps, la principale association française est heureuse : « C’est une excellente nouvelle » claironne Aides. Son communiqué de presse est pourtant court : 30 lignes à peine avec pour titre « Tout le monde a intérêt à ce que les séropositifs aillent bien ! ». Amen. Avec ça, on est bien avancés. Pour Aides, il n’y a pas de doute : ce sont les personnes qui ignorent leur séropositivité qui alimentent l’épidémie : « Un faisceau d’indices tend à démontrer que les personnes qui ignorent leur séropositivité jouent un rôle clé dans le développement de l’épidémie ». Aides rejoint Warning (ou est-ce le contraire ?). Cette manière de mettre l’accent sur ceux qu’il faut dépister et traiter, c’est un moyen rêvé pour enlever la pression sur ceux qui sont séropos et qui ne protègent pas toujours les autres. La grande victoire, pour Aides, « c’est une occasion de dépasser ainsi les débats d’ordre idéologique ». C’est vrai que dans l’épidémie du sida, les débats d’ordre idéologique ont toujours été vraiment superflus. Il faut discuter « sereinement ». Merci pour ce pragmatisme bienvenu. Et Aides de revenir sur son autopromotion, comme toujours : « Il s’agit donc aussi de banaliser le recours régulier au dépistage du VIH » en rappelant que « Aides travaille actuellement avec l’Agence Nationale de Recherches sur le sida et les hépatites (ANRS) sur le projet de recherche COM’TEST, dépistage rapide communautaire ».

 

Laissez-moi radoter une dernière fois, juste pour le plaisir : Aides a passé pratiquement toutes les années 2000 à chipoter devant le dépistage rapide pour s’en emparer l’année dernière — peut-être parce qu’il y avait des subventions à la clé. Franchement, peut-on se satisfaire d’une expérimentation de ces tests en France alors qu’ils sont généralisés dans des pays voisins ? Si Aides est si contente de cette « excellente nouvelle », n’a-t-elle pas une responsabilité dans le retard de la mise en place de ces tests rapides en France ? Est-ce que ces expérimentations seront suffisantes pour attirer les centaines de milliers de personnes vers le dépistage, si on veut être certain de dépister toutes les personnes séropositives ?

 

Chez Act Up, le point de vue est plus nuancé. Act Up a su lire l’avis du CNS entre les lignes, ce que n’ont pas voulu faire ni Warning ni Aides. Mais les actupiens font toujours les mêmes erreurs en renvoyant les responsabilités de ce nouveau paradigme sur l’Etat. Pas très original. « L’avis du CNS renforce la responsabilité des pouvoirs publics qui devront réussir à faire entendre un message plus complexe basé sur la complémentarité des moyens ». C’est donc à l’Etat de faire comprendre le message. « Dans un contexte de baisse de l’investissement dans la lutte contre le sida, nous attendons qu’ils en tirent les conséquences ». Traduisez : les aides accordées aux associations pour faire comprendre ce message manquent, et ce n’est pas vraiment la crise qui va débloquer des budgets nouveaux pour transformer les esprits. Surtout, la communication de ce nouveau tournant de la prévention est si casse-gueule, il vauit mieux que ce soit le ministère de la Santé qui s'en charge.

 

C’est vrai que les considérations sur la prévention gay ne sont plus vraiment en pointe dans l’association issue de la communauté homosexuelle qui fête ses 20 ans et dont la reprise par l’AFP du communiqué de presse du 26 mai dernier ne mentionne pas une seule fois la prévention en milieu gay. Mais le point est soulevé : Act Up est la seule association à redouter un effet kiss cool de l’avis du CNS : « Cet avis ne saurait en aucun cas être compris comme le signal d’un abandon possible du préservatif », insiste-t-elle. Act Up souligne une autre lacune importante de l’avis du CNS, qui ne semble pas troubler l’optimisme bienveillant de Aides : « De nombreuses questions déterminantes sont en effet passées sous silence, comme les distinctions entre populations (gays, hétéro, migrants), entre partenaires occasionnels ou réguliers, selon leur statut sérologique ou la question des Infections Sexuellement Transmissibles (IST), ou encore celle de la charge virale rectale ». Oui, c’est trop compliqué tout ça, c’est tellement mieux de lancer des messages sur le bien être des séropos quand, dans la prévention, ce qui importe vraiment, c’est la protection des séronégas.

 

Chez Sida Info Service, on résume avec clarté : « Le message central est très simple, finalement : si tout le monde est dépisté et traité efficacement, l’épidémie régresse, et une prévention indirecte (moins de séropositifs) renforce une prévention directe (moins de transmission) qui a toujours potentiellement été efficace. L’enjeu est donc très important pour les séronégatifs, et à l’échelle de la société ». Michel Ohayon, coordinateur médical à Sida Info Service, rappelle : « Si le traitement, perçu comme outil de prévention, devait permettre d’entretenir le non-dit, on risque de se trouver face aux conséquences des fausses représentations et de déplacer la question de la transmission plutôt que de la résoudre ».

 

Pour Jean-Marc Bithoun d’Actions Traitements, « L’avis du CNS reste mesuré, mais bien d’autres questions vont se poser dans les semaines, mois et années à venir. En effet, les études se succèdent concernant l’avantage d’un traitement précoce, mais, quid des effets secondaires ? Notre expérience avec les traitements nous a montré que la vie avec les traitements, en plus de ne pas être un long fleuve tranquille, nous réserve parfois de (mauvaises) surprises... ? »

 

Actions Traitements se demande aussi si les médecins ont les moyens d’annoncer et d’adapter l’avis du CNS. Car il ne faut pas oublier que la réflexion du CNS vient en grande partie de certains cliniciens qui savent que le bénéfice du traitement dans la prévention est réel, surtout en absence de vaccin. Mais ces médecins ne savent plus quoi faire face à des séropositifs qui refusent toujours de commencer une thérapie. Après tout, dans les réunions associatives, si un médecin a le malheur d’exprimer son impuissance face à un séropo naïf de traitement avec une charge virale de 700.000 copies et qui refuserait la capote, les associations se mettent toutes à crier que le corps médical veut « diaboliser » les séropos. On en est là, vous savez. C’est un peu comme si le sida était à l’écart des autres maladies contagieuses : quand vous avez la grippe, vous prenez un traitement et vous faites pas chier.

 

Finalement, la Direction Générale de la Santé émet publiquement des réserves. Dans un communiqué du 7 mai, la DGS estime que « le traitement antirétroviral ne permet pas d’atteindre une protection maximale car il laisse subsister un risque résiduel de transmission ». S’agit-il d’une banale compétition entre des agences gouvernementales ? Ou un besoin de se protéger légalement contre des contaminations à venir qui seraient causées par un abandon du préservatif ? Car, comme l’a soulevé Act Up, « comment garantir la diffusion d’une information fiable sur une question qui reste largement en débat et comment s’assurer qu’elle soit bien comprise alors même que les politiques de prévention restent largement déficientes en France ? » Bien sûr, Warning est outrée : « L’immobilisme de la DGS montre l’incapacité des autorités françaises de santé publique à se saisir des problématiques portées par les acteurs de terrains, tant associatifs que cliniciens ». C’est vrai que la légitimité de terrain de Warning est totale : depuis sa création, l’association reste blacklistée par les principaux médias gays, à part Illico. On se demande vraiment pourquoi !

 

Le lendemain, c’est aux associations LGBT de prendre la parole. Celles-ci, c’est connu, se calent sur les positions dominantes, pour mieux relayer un discours pas très pointu sur le sujet. L’Inter-LGBT a compris que l’avis du CNS les mettait devant une responsabilité non négligeable. Le nouveau discours sur l’accès au dépistage et aux traitements NE PEUT être efficace s’il n’est pas relayé par la base des associations, en province comme à Paris. Avec des années de retard, l’Inter-LGBT s’est convaincue qu’il fallait appeler au dépistage. Comment ? on ne sait pas. « Dans un contexte où les politiques de prévention sont à redéfinir et où l’augmentation du nombre de nouvelles contaminations est préoccupante, la mobilisation de toutes les associations LGBT est nécessaire pour faire front commun contre le sida », souligne Philippe Castel, le porte-parole de l’Inter. Super. Finalement, il aura fallu l’avis du CNS pour que les associations LGBT et même certaines associations de lutte contre le sida se remuent le cul pour appeler massivement au dépistage. Quand on dit que la prévention est bloquée, les associations devraient se demander aussi pourquoi elle est dans ce sale état. Car rien nous dit, pour l’instant, comment elles vont réaliser concrètement leurs promesses.

 

Conclusion : il faudrait une campagne sans précédent de dépistage massif pour que l’épidémie épuise ses zones réservoirs. Mais ce nouveau message est rempli de subtilités. Seront-elles comprises par les gays et le grand public ? Pourquoi ce paradigme sans précédent est-il décrit d’une manière si succincte par les associations et les médias gays ? S’en remettent-ils à l’Etat pour des recommandations plus précises ? Pendant ce temps, pour celui qui veut rester séronégatif, il faudra désormais mettre la capote ET/OU avoir un partenaire séropositif qui prend ses traitements avec régularité et efficacité depuis au moins 6 mois, avec une charge virale indétectable et sans IST. C’est quand même beaucoup de choses à demander avant de baiser, non ?


Didier Lestrade

Imprimer

Enregistrer en PDF

Partager sur facebook

Partager cette article sur TwitterPartager sur Twitter

Restez dans la boucle

FacebookRetrouvez Minorités sur Facebook

TwitterSuivez Minorités sur Twitter